Heeft u een klacht over óf een tip voor huisarts Klokkenburg?

U kunt het formulier online invullen. De desbetreffende persoon zal, indien gewenst, contact met u opnemen.

Uw gegevens
Degene die de klacht indient.
Naam*
Graag voor- en achternaam invullen.
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Straat en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Gegevens van de patiënt
Dit kan ook de vertegenwoordiger of nabestaande van de patiënt zijn.
Naam van de patiënt
Geboortedatum van de patiënt
Relatie tussen indiener en de patiënt
Bijvoorbeeld ouder, echtgenote
Aard van de klacht of tip
Datum gebeurtenis
Tijdstip

Uren :

Minuten
De klacht of tip gaat over*
Meerdere keuzes mogelijk
- Medisch handelen van medewerker
- Bejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)
- Organisatie huisartsenpraktijk (= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)
- Administratieve of financiële afhandeling
- Iets anders
Omschrijving van de klacht of tip*
Wilt u dat wij over deze melding contact met u opnemen?
CAPTCHA

Uw gegevens